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Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos (CGCOM). José María Rodríguez Vicente. Secreteario General del CGCOM. Francisco Moreno Madrid. Jefe de Sección de Pediatría Hospital Clínico San Cecilio de Granada. Profesor Asociado Ciencias de la Salud, Universidad de Granada. Licenciado en Derecho. Máster en Derecho Sanitario. Vicente Matas Aguilera. Coordinador del Centro de Estudios del Sindicato Médico de Granada. Exvocal de Atención Primaria Urbana de la OMC. Francesc Feliu Villaró. Representante Nacional de Médicos Tutores y Docentes OMC. FEA Cirugía General y Aparato Digestivo Hospital de Tarragona. Profesor Asociado de Medicina, Universidad Rovira Virgili, Tarragona. Tutor MIR. Domingo Antonio Sánchez Martínez. Residente de Oncología Médica Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Vocal de la Sección de Médicos Jóvenes del Ilustre Colegio Oficial de Médicos de la Región de Murcia. José Ángel Guardiola Olmos . Residente de Pediatría Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca en Murcia y Presidente de la ONG Pediatría Solidaria. Begoña Azkarate Ayerdi. Jefa de Estudios de formacion postgrado especializada. Hospital Universitario Donostia. FEA Medicina intensiva. María del Carmen Moreno Castillo. Residente de Microbiología y Parasitología (FIR). Hospital General Universitario de Elche. C 1010-2023 978-84-09-52459-4
Ante la buena acogida que tuvo en la profesión médica el libro editado hace ya 4 años por la OMC, Responsabilidad del Médico Interno Residente, afrontamos ya este quinto trabajo con igual o mayor entusiasmo e ilusión. Seguimos intentando corregir una razonable crítica que se nos hizo, como es la de centrarnos exclusivamente en los médicos sin tener en cuenta al resto de especialistas en ciencias de la salud, quienes se rigen y a los que les es aplicable la misma normativa. Se abordan materias de interés para el conjunto de los residentes con independencia de su especialidad en un capítulo extenso. Se incorporan nuevos temas, que sin duda van a contribuir a enriquecer el trabajo, ya que sus autores gozan de una acreditada trayectoria y prestigio a nivel nacional en todas las materias relacionadas con los residentes. Se mantiene el análisis de la responsabilidad del residente y todas las posibles partes relacionadas con la misma. Es la principal del trabajo y la que mayor interés ha suscitado. Podríamos decir que es la parte práctica, pasar del mundo teórico al mundo real. Estudiar las situaciones más frecuentes a las que nos podemos enfrentar en nuestra práctica diaria y como debemos actuar ante las mismas, cuál es nuestra responsabilidad, nuestros derechos y deberes. Creemos que la notable repercusión del libro se ha debido principalmente a transmitir y explicar en un lenguaje, sencillo y fácilmente comprensible conceptos tremendamente complejos. Con independencia de que el trabajo pretenda ser riguroso, la responsabilidad médica en general, y la del MIR en particular, es una materia que preocupa a la sociedad y a los profesionales. Concretamente en esta sexta edición se actualiza el tema sobre las retribuciones y se añaden dos nuevos temas sobre la cooperación y el voluntariado internacional, y sobre el nuevo Real Decreto sobre especialidades y especialistas en Ciencias de la Salud que introduce importantes cambios en el sistema.
que ya están en el periodo de residencia, tuvieran un manual, una guía sobre responsabilidad». Parafraseando el título del libro, supone una gran responsabilidad y un gran honor intentar aportar conceptos, planteamientos, que puedan ser constructivos y útiles en una materia difícil y compleja de estudiar. Esperamos que este trabajo tenga la misma aceptación que los anteriores y pueda ser útil para especialistas, tutores y para esos jóvenes y entusiastas médicos que constituyen sin ninguna duda lo mejor de nuestra sanidad. Una de las mejores del mundo, gracias en gran parte, a su esfuerzo, brillantez y generosidad. No puedes más que sentir una sensación de gratitud y admiración cuando tienes la ocasión de comprobar como cada día se dejan lo mejor de ellos mismos para intentar mejorar nuestras vidas. Para finalizar y después de muchos años como tutor MIR, y los últimos estudiando específicamente los aspectos relacionados con su responsabilidad, quisiera dar, si se me permite, dos consejos: primero, que ante la más mínima duda, consulten. No se debe tener ningún miedo o reparo en consultar. El segundo que les daría es que nunca olviden el primero. Francisco Moreno Madrid Quiero manifestar a la OMC mi profundo agradecimiento por la edición y divulgación del trabajo. En la presentación del primer libro, el Dr. Romero decía: «Era una necesidad que nuestros médicos más jóvenes, aquellos que van a acceder o
Prólogo Desde estas líneas, quiero agradecer la confianza que los autores de este libro han depositado en mí para escribir el prólogo. Debido al éxito obtenido en las ediciones anteriores, y a propuesta de las Vocalías de Médicos en Formación y de Médicos Tutores y Docentes, desde la Fundación para la Protección Social a Médicos de la Organización Médica Colegial hemos decidido patrocinar esta obra, la cual familiariza a residentes, tutores y docentes con la legislación que es de aplicación en el desempeño de sus funciones. La Formación Sanitaria Especializada, extendida a los programas de formación de otras especialidades en Ciencias de la Salud —como Enfermería, Farmacia, Biología, Psicología, etc.—, ha convertido a España en un país reconocido, en un contexto internacional, por su alta calidad en la formación de especialistas sanitarios. El sistema MIR es considerado uno de los más prestigiosos del mundo, con mayor equidad y capacitación de los futuros profesionales. Tanto es así que nuestros especialistas son demandados por los sistemas nacionales de Salud de otros países. Las páginas de este libro nos ayudan a profundizar en el conocimiento del marco normativo vigente que regula la figura del residente y su relación con Tutores y Docentes, prestando especial énfasis a la doble figura del futuro especialista en Ciencias de la Salud: por una parte, es estudiante y aprendiz de la especialidad correspondiente, con plenas garantías de sus derechos de docencia e nvestigación. Por otro lado, es graduado/titulado en el ejercicio profesional, con todas las obligaciones y responsabilidades derivadas. Y de ahí emana la necesidad de analizar tres ámbitos de responsabilidad: la del propio residente, la del Tutor/especialista y la de la Administración. Creemos que este libro, que ahora está en tus manos, será de gran utilidad a los residentes, a los tutores y a todos los especialistas en el desempeño diario de sus funciones. Del mismo modo, contribuirá a mejorar las relaciones entre ellos y la establecida con la Administración sanitaria. Tomás Cobo Castro MIR RESPONSABILIDAD DE RESIDENTES EN CIENCIAS DE LA SALUD, TUTORES Y ESPECIALISTAS
6 La buena acogida de las ediciones anteriores y el interés suscitado en las otras ramas de las Ciencias de la Salud (Enfermería, Biología, Farmacia, Psicología, Química, etc.) han hecho que esta edición de 2022, revisada y ampliada, se oferte también a todas las profesiones integradas en las Ciencias de la Salud, esperando que encuentren en esta obra la resolución a los problemas que se les puedan plantear en la práctica diaria. Del autor de la publicación, Francisco Moreno Madrid, cabe destacar que reúne el perfil profesional y académico idóneo para abordar el estudio de la responsabilidad del residente. Obtuvo su especialidad de Pediatría por el vigente sistema MIR, habiendo desempeñado las máximas responsabilidades en la formación y organización de residentes, como tutor de los mismos durante más de 20 años y presidente de la Comisión de Docencia. Asimismo, ha trabajado en puestos relacionados con la gestión sanitaria como jefe de servicio y director médico. Es, también, colaborador del Centro de Estudios del Sindicato Médico de Granada, que periódicamente elabora informes pormenorizados sobre la distribución de plazas y otros aspectos de interés en las diferentes convocatorias MIR. Actualmente, ejerce como pediatra y profesor asociado de Medicina de la Universidad de Granada, con una añadida visión como licenciado en Derecho que brinda a este libro una perspectiva todavía más amplia. Por último, a vosotros, los residentes, me gustaría desearos que el periodo de vuestra formación como especialistas en Ciencias de la Salud sea fructífero, al mismo tiempo que os aconsejo que dediquéis cada minuto a aprender. No olvidéis nunca que este libro y todas las competencias y conocimientos que adquiráis durante vuestra etapa formativa tienen un objetivo: que los pacientes estén seguros en vuestras manos, en las que nunca deben faltar el afecto y la ternura, parte esencial de nuestra profesión. Tomás Cobo Castro Presidente del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos de España
11. Reivindicaciones del colectivo de residentes en Ciencias de la Salud D.A.Sánchez ¿Está la Formación Sanitaria Especializada (FSE) en crisis? ¿Es necesaria la mejora de la legislación para el colectivo MIR? En los últimos años estas preguntas han sido planteadas y debatidas por los distintos actores que componen la FSE, siendo la respuesta la de una necesidad de mejora del modelo actual, pero sin una clara actuación ejecutiva sobre las mismas. No obstante, tras la irrupción de la pandemia por Coronavirus, estas preguntas han permeado a la esfera pública y social, permitiendo que los coloquios técnicos y profesionales tengan una mayor relevancia y sean foco de especial atención en la actualidad. Los Reales Decretos actualmente vigentes: el RD 1146/2006 por el que se regula la relación laboral especial de residencia para la formación y el RD 183/2008 por el que se determinan y clasifican las especialidades en Ciencias de la Salud, supusieron un avance, una mejora y un desarrollo del sistema de Formación MIR en España. Si bien, existe un consenso generalizado en que es necesaria su actualización y revisión, especialmente la del RD 146/2006 que regula la parte laboral. La actualización y desarrollo de diversos apartados fueron previstos por la misma ley, dejando libertad a las Comunidades Autónomas para que así lo hicieran, en todo lo que no fuera normativa básica de obligado cumplimiento. Pero lo cierto es que, a pesar de los años transcurridos, y salvo algunas excepciones puntuales, el grueso de la legislación no se ha modificado ni adaptado. Aunque estas reivindicaciones se estaban planteando hace ya varios años, el malestar laboral patente se proyectó públicamente a raíz de un claro detonante. En Marzo de 2020, una crisis sanitaria sin precedentes (Pandemia por COVID-19) irrumpió en un sistema sanitario que no estaba preparado para ello, lo que planteó la imperiosa necesidad de revisar y modificar el papel que desempeñan los residentes en la asistencia sanitaria. MIR RESPONSABILIDAD DE RESIDENTES EN CIENCIAS DE LA SALUD, TUTORES Y ESPECIALISTAS 161 Índice 1. Introducción (F.Moreno) ....................................................................................................................11 2. Precedentes, nacimiento y evolución de la figura del MIR (F.Moreno)..................................... 15 2.1 Precedentes ................................................................................................................................. 16 2.2 Comienzo del Sistema MIR .............................................................................................................. 17 2.3 Reforma o Perfeccionamiento del Sistema ...................................................................................... 19 3. Integración del MIR en la Institución Sanitaria. Relación Laboral (F.Moreno) ........................ 21 3.1 Objeto .......................................................................................................................................... 23 3.2 Contrato....................................................................................................................................... 23 3.3 Régimen disciplinario .................................................................................................................... 27 4. La importancia de la docencia en la formación del Residente (F.Moreno, M.C. Moreno) ....... 29 4.1 La Importancia de ser Docente ....................................................................................................... 29 4.2 Objeto .......................................................................................................................................... 32 4.3 Unidades docentes ....................................................................................................................... 33 4.4 Comisiones de docencia ................................................................................................................ 33 4.5 Tutor ............................................................................................................................................34 4.6 Deber general de supervisión y responsabilidad progresiva .............................................................34 4.7 Evaluación .................................................................................................................................... 35 5. Tutor de residentes. Necesidad de reconocimiento profesional (F. Feliu) ............................. 39 6. Retribuciones de los Facultativos Residentes en España año 2023 (V.Matas) ....................... 51 7. Responsabilidad en el Médico Interno Residente. Características específicas (F.Moreno) 61 7.1 Elementos que integran la responsabilidad penal por culpa .............................................................. 62 7.2 Imprudencia .................................................................................................................................63
z Inversión tecnológica: Es necesaria una inversión tecnológica no solo para las gestiones burocráticas de la FSE, sino también para poner en marcha nuevos métodos/herramientas docentes, como por ejemplo los programas de simulación. z Tutores/as: este es quizás uno de las mayores dificultades con los que se encuentran las CD y las JJEE, que requiere una solución urgente. Los problemas vienen derivados entre otros de: Inestabilidad laboral, eventualidad y traslados de centro, que dificultan enormemente a las JJEE mantener un grupo de tutores/ as estable, siendo esto, en el momento actual, un problema muy importante para las JJEE de las Unidades docentes multiprofesionales de Atención Familiar y Comunitaria, donde confluyen todo lo anterior. No reconocimiento salarial, curricular ni dedicación horaria para ejercer las labores tutoriales, dificultando la captación de nuevos tutores e incluso en ocasiones el mantenimiento de los existentes por poco o nulo margen de maniobra de las propias JJEE para hacer atractiva esta dedicación, si estos puntos que dependen en su mayoría de los servicios de RRHH (Recursos Humanos) no se facilitan Sistemas de acreditación/re-acreditación en ocasiones rígidos y no centrados en las necesidades reales de las diferentes CD. z Valor real del periodo formativo (evaluación y Currículo) de los residentes al finalizar la residencia: los criterios de contratación de los residentes al finalizar su periodo formativo son diferentes según la CCAA. En unas, es la nota final de residencia, dándole valor a lo realizado tanto por el residente como por el resto de las figuras docentes durante su formación, otras CCAA utilizan para dicha contratación como único criterio a igual merito, por ejemplo, la edad. Desde las CD y JJEE, debemos defender la implantación de un criterio uniforme y que de alguna manera de valor a todo aquello que durante el periodo formativo el/la residente/a haya realizado para conseguir la mejor formación posible. z Comunicación con organismos superiores: Como hemos mencionado antes, la comunicación con los órganos directivos debe ser fluida, pero también debe serlo y no siempre lo es, con los Departamentos de Salud de las CCAA a las que pertenezcan cada CD, para agilizar trámites burocráticos, determinar una oferta anual de residentes acorde a la demanda real y a las posibilidades formativas 158 7.3 Situaciones de urgencia ................................................................................................................64 7.4 Error de diagnóstico o de tratamiento .............................................................................................65 7.5 Capacidad para emitir altas ...........................................................................................................66 7.6 Responsabilidad patrimonial .......................................................................................................... 67 7.7 Deber de cuidado por parte del residente ....................................................................................... 67 7.8 Niveles de responsabilidad ............................................................................................................68 7.9 Causas de imprudencia por el residente ......................................................................................... 70 7.10 Trabajo en equipo .......................................................................................................................... 70 7.11 Responsabilidad de los especialistas y tutores ................................................................................. 71 8. Jurisprudencia General (F.Moreno) ................................................................................................ 73 1 Despido de un residente por no presentarse a las guardias. Despido disciplinario .............................. 73 2 Protección del residente enfermo. Anulación de despido ................................................................. 75 3 Valoración de la formación continuada en la residencia ................................................................... 79 4 Condena penal a un residente por revelación de secretos ................................................................ 82 5 La función asistencial es indisociable de la función docente en el residente ...................................... 85 6 Fortaleza de los derechos laborales de los residentes. Descansos. ...................................................89 9. Jurisprudencia sobre responsabilidad (F.Moreno) ...................................................................... 93 7 Absolución de la residente de segundo año por aplicación de su normativa específica ......................93 8 No autorización a la participación en una intervención quirúrgica de médicos en formación ............95 9 Responsabilidad patrimonial de la administración por demora del residente en consultar con el especialista .............................................................................................................................. 97 10 Intervención quirúrgica por un MIR en solitario. Consentimiento informado..................................... 100 11 Funciones y responsabilidad de los especialistas respecto a los residentes .....................................105 12 Condena a prisión a un residente de primer año sin valoración de la actuación de especialistas, tutores, servicio u hospital................................................................................................................108 13 Intervención quirúrgica en la que se demanda al residente por el simple hecho de serlo ....................112 14 Extralimitación del MIR sin responsabilidad del tutor .......................................................................115 15 Condena a la Administración por falta de organización y supervisión ...............................................117 16 Ejercicio de la Medicina y Bioética ................................................................................................. 119 17 Absolución del MIR condenado en primera instancia ........................................................................121 18 Absolución de un residente y condena al especialista .....................................................................123
11. Reivindicaciones del colectivo de residentes en Ciencias de la Salud D.A.Sánchez ¿Está la Formación Sanitaria Especializada (FSE) en crisis? ¿Es necesaria la mejora de la legislación para el colectivo MIR? En los últimos años estas preguntas han sido planteadas y debatidas por los distintos actores que componen la FSE, siendo la respuesta la de una necesidad de mejora del modelo actual, pero sin una clara actuación ejecutiva sobre las mismas. No obstante, tras la irrupción de la pandemia por Coronavirus, estas preguntas han permeado a la esfera pública y social, permitiendo que los coloquios técnicos y profesionales tengan una mayor relevancia y sean foco de especial atención en la actualidad. Los Reales Decretos actualmente vigentes: el RD 1146/2006 por el que se regula la relación laboral especial de residencia para la formación y el RD 183/2008 por el que se determinan y clasifican las especialidades en Ciencias de la Salud, supusieron un avance, una mejora y un desarrollo del sistema de Formación MIR en España. Si bien, existe un consenso generalizado en que es necesaria su actualización y revisión, especialmente la del RD 146/2006 que regula la parte laboral. La actualización y desarrollo de diversos apartados fueron previstos por la misma ley, dejando libertad a las Comunidades Autónomas para que así lo hicieran, en todo lo que no fuera normativa básica de obligado cumplimiento. Pero lo cierto es que, a pesar de los años transcurridos, y salvo algunas excepciones puntuales, el grueso de la legislación no se ha modificado ni adaptado. Aunque estas reivindicaciones se estaban planteando hace ya varios años, el malestar laboral patente se proyectó públicamente a raíz de un claro detonante. En Marzo de 2020, una crisis sanitaria sin precedentes (Pandemia por COVID-19) irrumpió en un sistema sanitario que no estaba preparado para ello, lo que planteó la imperiosa necesidad de revisar y modificar el papel que desempeñan los residentes en la asistencia sanitaria. MIR RESPONSABILIDAD DE RESIDENTES EN CIENCIAS DE LA SALUD, TUTORES Y ESPECIALISTAS 161 19 Condena al MIR a pesar de solicitar supervisión .............................................................................126 20 Primera condena penal de un residente .........................................................................................130 10. Comisión de Docencia y Jefatura de Estudios (B.Azkarate) ......................................................133 I. Comisiones de Docencia (CD) .......................................................................................................133 Funciones ....................................................................................................................................135 II. Jefe/a de Estudios de FSE (JJEE) ..................................................................................................... 137 11. Reivindicaciones del colectivo de residentes en Ciencias de la Salud (D.A. Sánchez) ........143 Movilización y Reivindicaciones ....................................................................................................145 12. Nuevo Real Decreto sobre especialidades y especialistas en Ciencias de la Salud (M.C Moreno, F.Moreno) .................................................................................................................... 148 13. Cooperación internacional para el desarrollo durante el periodo de formación sanitaria especializada (J.A Guardiola) .........................................................................................................155 14. La Protección Integral del MIR: Protección Social. Prevención, Promoción y Atención a la Salud. PAIME. ................................................................................................................................. 161 15. Conclusiones ..................................................................................................................................185 16. Bibliografía .................................................................................................................................... 189 Normativa ............................................................................................................................................193
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11 1. Introducción El objeto del presente trabajo es profundizar en el conocimiento y estudio del sistema de formación de médicos especialistas en nuestro país, conocido popularmente como sistema MIR (médico interno residente); término que está aceptado e incluido en el diccionario de la Real Academia. Más específicamente y como objetivo principal nos centramos en el ámbito de su responsabilidad. El MIR es considerado en la actualidad como un elemento clave del reconocido prestigio, y alto nivel profesional y científico de nuestro Sistema Nacional de Salud. La formación de especialistas en Ciencias de la Salud en España ha sido reconocida por su alta calidad en la formación de médicos especialistas y como uno de los sistemas más prestigiosos, con mayor equidad y grado de capacitación del mundo. En la actualidad se considera como el avance más importante sucedido en España en el terreno de la educación médica. La formación pregrado del médico se complementa con una formación postgrado, que en la actualidad se exige para el ejercicio de la medicina. La responsabilidad del personal sanitario, en general, es un tema de gran actualidad en la sociedad actual. La literatura sobre la materia es muy abundante y existen cientos de artículos, libros, tesis doctorales y una jurisprudencia consolidada. A diferencia de la responsabilidad médica en general, en la específica del MIR, la literatura es poco abundante. No existe una jurisprudencia razonablemente consolidada a la que poder atenerse. Sin embargo, son numerosísimas las publicaciones de todo tipo, sobre la docencia en el MIR y también sobre sus derechos laborales, (aunque en menor proporción). Normalmente, cuando se analiza la responsabilidad de un especialista es por un acto individual o personal. Delimitar su responsabilidad es una tarea dificultosa que en el caso del MIR se multiplica, ya que hay que atender a tres posibles responsabilidades: 1. La del MIR, ya de por sí más difícil de delimitar que la del especialista, por lo especifico de su régimen jurídico con la inseparable función docente que lleva asociado. MIR RESPONSABILIDAD DE RESIDENTES EN CIENCIAS DE LA SALUD, TUTORES Y ESPECIALISTAS
12 2. La del tutor o adjunto, según supervise o no. 3. La Administración u organización del servicio, según permita o no determinadas actuaciones sin supervisar a los residentes. 4. Esa triple responsabilidad y lo indisociable de sus funciones hacen muy difícil, por no decir imposible, poder delimitar el momento exacto en que un residente puede realizar un determinado acto médico. Para poder conocer la responsabilidad del MIR es fundamental determinar y conocer previamente cuáles son sus derechos y deberes, que se encuentran recogidos en las normas que regulan su formación, su régimen jurídico. En segundo lugar, se analiza la responsabilidad específica del MIR tras el estudio de la jurisprudencia con frecuencia contradictoria. Nuestro tercer objetivo sería interrelacionar estos dos, y realizar una discusión de la que poder obtener unas conclusiones o aportaciones, que pudieran ser de utilidad para el ejercicio de sus funciones y, como objetivo más ambicioso, pudieran completar en parte el hueco existente sobre la materia. Siguiendo esta línea argumental señalamos los siguientes objetivos: 1. Estudio del régimen jurídico del MIR. 2. Estudio de la jurisprudencia específica referida a la responsabilidad MIR 3. Relacionando los dos anteriores, aportar nueva información que pueda ser útil para el desempeño diario de sus funciones y sus relaciones con tutores y especialistas. 4. Rellenar en parte el hueco que consideramos que existe en la actualidad sobre la materia. Para conseguir estos objetivos, estructuramos nuestro trabajo en diferentes apartados. En un primer apartado se repasa su historia, su nacimiento, orígenes y evolución. Posteriormente se analiza su régimen jurídico. Lógicamente se destacan más aquellos aspectos que guardan a priori más relación con su responsabilidad. En otro apartado, se analiza su responsabilidad específica en las situaciones más frecuentes. Analizamos la jurisprudencia que nos ha parecido de mayor interés. Finalmente, hacemos una discusión y conclusiones del material estudiado con la pretensión de que pudieran ser de utilidad para esos jóvenes médicos que se dejan a diario lo mejor de ellos mismos para mejorar nuestras vidas. Si este modesto trabajo pudiera hacerles re-
13 flexionar, pensar y aclararle algunas dudas, nuestro objetivo estaría cumplido con creces. Seguimos intentando corregir una razonable crítica que se nos ha hecho a trabajos anteriores, y es que nos centramos exclusivamente en los médicos, sin tener en cuenta al resto de especialistas en Ciencias de la Salud que se rigen y a los que es aplicable la misma normativa legal que a los médicos. Al original sistema MIR fueron incorporándose progresivamente otras profesiones sanitarias como farmacéuticos, biólogos, psicólogos, físicos, químicos. En 2008 se incorporan las especialidades de enfermería y comienza a utilizarse el término EIR (Especialistas Internos Residentes). En un capítulo se analiza y estudia la jurisprudencia en materias que son de interés para todos los EIR como: evaluaciones negativas, despidos, derechos laborales, evaluación del residente enfermo, valoración curricular de la formación continuada, etc. Lógicamente nuestra principal área de estudio sigue siendo la responsabilidad del MIR por razones obvias: z Por volumen, ya que constituyen el 75% del total de residentes. z Aunque las causas de responsabilidad son extrapolables a todos los residentes, lo habitual es que para exigirla exista un daño ocasionado por un acto médico. z Las materias o conflictos de índole laboral o docente, son de gran interés, pero su abordaje jurídico es menos complejo y controvertido. z Porque somos médicos. z Todos hemos sido residentes, y es una etapa de nuestra vida que recordamos con gran cariño y nostalgia, en ella se sientan una gran parte de las bases de lo que hoy somos o hacemos (de lo bueno y de lo malo). En la actualidad, seguimos en contacto diario con ellos, intentamos transmitirles lo poco que sabemos (con mayor o menor fortuna); y aprendemos todos los días de ellos (no es un tópico), de sus esperanzas, ilusiones, entusiasmo, juventud, de sus vidas, que nos enriquecen las nuestras. Pensamos que un mejor conocimiento de su normativa específica y de su responsabilidad va a redundar en beneficio de ellos y del nuestro propio. MIR RESPONSABILIDAD DE RESIDENTES EN CIENCIAS DE LA SALUD, TUTORES Y ESPECIALISTAS
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15 2. Precedentes, nacimiento y evolución de la figura del MIR La formación de especialistas en ciencias de la salud en España, ha sido reconocida por su alta calidad y como uno de los sistemas más prestigiosos, con mayor equidad y grado de capacitación del mundo. En la actualidad se considera como el avance más importante sucedido en España en el terreno de la educación médica, la introducción de la formación posgraduada mediante el sistema MIR. La especialización médica en España, como en otros países, ha sido el resultado inevitable del avance científico-técnico y del progresivo incremento de conocimientos en el campo de la Medicina. El médico es lógicamente incapaz de abarcar tan constante e ingente cúmulo de nuevos conocimientos y la especialización se hace inevitable. En un primer estadio histórico será la distinción entre medicina y cirugía y también entre medicina y farmacia. Y con posterioridad, no dejan de aparecer nuevas especialidades e incluso súper especialidades médicas. La especialización requiere específica preparación, y en una disciplina tan marcadamente práctica como es la Medicina, surge como natural consecuencia, la necesidad de la formación post-grado. El tiempo de licenciatura es insuficiente para que el profesional médico adquiera una formación especializada, y además, se muestra como imprescindible la constatación del manejo de las distintas técnicas y procedimientos. Esta es fundamentalmente la razón de ser del médico residente. El licenciado en medicina prolonga su período de formación en una enseñanza, que pretende combinar tras la licenciatura, sin solución de continuidad, teoría y práctica. El médico ejerce aprendiendo y aprende ejercitándose. Y, hoy por hoy, no puede ser de otro modo, no disponemos de alternativa formativa mejor. Pionera en el proceso de especialización en general y de la especialización médica en particular, fue la sociedad norteamericana, siendo clásica la cita de Tocqueville ensalzando las ventajas y virtudes: “Cuando un artesano se dedica continua y únicamente a la fabricación de un solo objeto, acaba por realizar su trabajo con rara destreza”. De hecho la idea fue emular el sistema de residencia de EEUU, pero con una diferencia fundamental en cuanto al método de selección. El examen sería centralizado y único, lo que aseguraba la equidad. En EEUU, las universidades y hospitales son autónomos para establecer sus propios mecanismos de selección. MIR RESPONSABILIDAD DE RESIDENTES EN CIENCIAS DE LA SALUD, TUTORES Y ESPECIALISTAS
16 2.1. Precedentes Hasta la primera mitad del siglo XX, el principio del libre ejercicio de la profesión, suponía que el título de licenciado habilitaba para la totalidad de la práctica profesional de la medicina y la cirugía. Si bien, en algunos casos, se contaba con la tutela de un maestro experimentado, generalmente la autoformación y el ejercicio público de una especialidad se consideraban suficientes para auto nominarse y auto titularse especialista. La Ley de 20 de julio de 1955, sobre enseñanza, título y ejercicio de las especialidades médicas, establecieron una vía de especialización dependiente de la universidad, a través de institutos y escuelas profesionales de especialización médica adscritas a las cátedras, donde la formación que recibían los alumnos era eminentemente teórica y su duración solía ser de dos años. Esta Ley fue la primera que reguló la concesión de títulos de especialistas, y aunque su intención era buena en la práctica no se aplicó adecuadamente, al utilizarse algunas disposiciones transitorias que posibilitaban obtener el título de especialista de forma fácil y sin control de conocimientos y competencias adquiridas. A finales de los años 60 y siguiendo el modelo estadounidense, algunos hospitales españoles iniciaron en España, la formación de médicos residentes, siendo la forma inicial de ingreso del médico en el hospital. Hacía un rotatorio por los servicios (1- 2 años) que se establecían en el programa correspondiente y al finalizar el rotatorio podían pasar a la categoría de médicos residentes adscritos, ya de forma fija, a un servicio hospitalario en el que podían conseguir su especialidad en 2 - 3 años. El sistema tuvo un fuerte desarrollo coincidiendo con la apertura de los grandes centros hospitalarios de la Seguridad Social. Se extendió por España en pocos años, hasta la instauración en 1978 de una convocatoria nacional, con examen objetivo y centralizado, tal y como la hemos conocido durante casi 40 años, creándose oficialmente el sistema MIR. Atrás quedaba la formación que residía en las escuelas profesionales y cátedras universitarias. Clásicamente no existía en las facultades de Medicina un gran interés sobre los aspectos docentes, ni sobre la formación estructurada de los médicos una vez finalizada su licenciatura. La formación que hasta entonces se impartía en las escuelas profesionales de especialización era básicamente teórica, como en la licenciatura. El sistema se extendió después a especialidades sanitarias de enfermería y de farmacéuticos, químicos, físicos y psicólogos. Por ello, se comienza a utilizar la denominación genérica de residentes o especialistas en formación, en lugar de MIR, si bien es verdad que el término MIR ha trascendido más
17 allá de su significado literal restrictivo y popularmente se emplea en sentido extenso como término (admitido incluso por la Real Academia Española) para referirse de un modo general a este sistema de especialización mediante residencia y a las pruebas de acceso al mismo. 2.2. Comienzo del sistema MIR Recién creado el Ministerio de Sanidad, se publica la Orden de 9 de diciembre de 1977 por la que se regula la formación de posgraduados en las instituciones de la Seguridad Social, administración institucional y otros centros hospitalarios, que crea una serie de órganos muy importantes para la futura estructura de la Formación Sanitaria Especializada (FSE), como las comisiones nacionales de especialidad, encargadas de elaborar los contenidos teóricos y prácticos de los programas formativos, así como de acreditar los servicios docentes y realizar las pruebas de evaluación de los residentes al finalizar sus años de formación (algo que nunca se llegó a poner en práctica). Esta orden también instituye la Comisión de Especialidades (que se transformará después en el Consejo Nacional de Especialidades) como órgano asesor y coordinador de la formación especializada, y a nivel de cada centro acreditado crea una comisión de docencia (con representación de los residentes) que será la encargada de elaborar los programas docentes individuales, así como de realizar la evaluación de los MIR de la institución, que estarán vinculados a ella por un contrato de formación posgraduada y asistencia de naturaleza laboral y con alta en la Seguridad Social. Por último, la mencionada orden establecía que la convocatoria de plazas sería general y que la selección de los candidatos se haría por medio de un examen realizado a nivel nacional. La primera convocatoria de plazas de médicos internos y residentes de primer año siguiendo este procedimiento de selección se publicó el 15 de diciembre de 1977. Al año siguiente se publica el Real Decreto (RD) 2015/1978, de 15 de julio, por el que se regula la obtención de títulos de especialidades médicas, en el que por primera vez se reconoce desde el punto de vista normativo que las enseñanzas de especialización podrán cursarse por el sistema de residencia en los departamentos y servicios hospitalarios y, en su caso, extra-hospitalarios, que reúnan los requisitos mínimos de acreditación, al tiempo que se instituye el Consejo Nacional de Especialidades Médica. El nuevo Estado de las autonomías y los acuerdos para la integración en la Comunidad Económica Europea obligan a introducir nuevos cambios en esta legislación. Así, un nuevo RD, el 127/1984, de 11 de enero, por el que se regula la formación médica especializada y la obtención del título de MIR RESPONSABILIDAD DE RESIDENTES EN CIENCIAS DE LA SALUD, TUTORES Y ESPECIALISTAS
18 médico especialista, deroga al de 1978 y, siguiendo la experiencia de otros países, efectúa una clasificación de las especialidades médicas en grupos de formación hospitalaria, y, consecuentemente, establece una forma de acceso distinta para la formación en cada uno de estos grupos. Así, para obtener el título de especialista en las especialidades que requieran básicamente formación hospitalaria, se confirma la necesidad de seguir como residente un programa perfectamente establecido en centros y unidades docentes acreditadas, y se instaura además un sistema de pruebas selectivas para el acceso a plazas de FSE, cuyas normas reguladoras para especialidades que requieran formación hospitalaria se establecen posteriormente por una orden de 30 de noviembre de 1984. Prácticamente desde sus inicios, el nuevo sistema MIR no se establece solo para licenciados en Medicina; también van accediendo otros colectivos de titulados superiores cuyas funciones han ido adquiriendo relevancia en los centros asistenciales. De forma que, tras la publicación del RD 127/1984, se va a ir produciendo el desarrollo de las especialidades sanitarias, a través de disposiciones de diferente rango que van ampliando el sistema a medida que lo demandaba su progresivo desarrollo. Así ocurre, por ejemplo, con los distintos RD que van creado nuevos títulos de especialista por el sistema de residencia, como el de radio-física hospitalaria, el de psicología clínica o los relativos a las especialidades sanitarias para químicos, biólogos y bioquímicos, disposiciones todas ellas que, junto a las relativas a las especializaciones de farmacia (reguladas por el RD 2708/1982, de 15 de octubre) y a las especialidades de enfermería (reguladas por el RD 450/2005, de 22 de abril) van sentando las bases para un crecimiento abierto del sistema. En 1995 se publica la Orden de 22 de junio por la que se regulan las comisiones de docencia y los sistemas de evaluación de la formación de médicos y de farmacéuticos especialistas, que perfecciona la regulación de las comisiones de docencia, comités de evaluación y demás órganos docentes, así como de los procedimientos de evaluación continuada, anual y final de los especialistas en formación. Por primera vez se regula la figura del tutor, encargándole, entre otras importantes tareas, la elaboración de los planes individuales de formación, la supervisión directa y la evaluación continuada de los especialistas en formación a su cargo. También se instituye en esta orden, el libro del especialista en formación, como instrumento primordial para la evaluación. Aunque la orden ha sufrido numerosas modificaciones regulatorias posteriores, muchas de sus disposiciones han permanecido como normativa subsidiaria hasta prácticamente la actualidad.
19 2.3. Reforma o perfeccionamiento del sistema a) Ley de ordenación de las profesiones sanitarias A pesar de su prestigio y excelencia, el modelo precisaba de reformas para modernizarlo y adaptarlo al nuevo Sistema Nacional de Salud, al Estado Autonómico, a los comités de áreas de capacitación específica y al Consejo Nacional de especialidades en Ciencias de la Salud (CNECS). Durante los años subsiguientes, distintas normas reglamentarias han ido desarrollando la reforma del sistema de formación sanitario especializada que se inicia con la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias (LOPS), que en el capítulo III de su título II incorpora importantes modificaciones en el panorama de la formación especializada en Ciencias de la Salud (denominación que pretende reflejar su multi profesionalidad y multidisciplinariedad, definiéndola como: “una formación reglada y de carácter oficial que tiene como objeto dotar a los profesionales de los conocimientos, técnicas, habilidades y actitudes propios de la correspondiente especialidad, implicando tanto una formación teórica y práctica como una participación personal y progresiva del especialista en formación en la actividad y en las responsabilidades inherentes al ejercicio autónomo de la misma”. Esta nueva ley consolida el sistema de residencia en centros acreditados mediante una relación laboral especial y plantea nuevos retos al sistema formativo de las Especialidades en Ciencias de la Salud (ECS), a fin de conseguir su modernización y adaptación al Estado autonómico. Por ello, la LOPS contiene normas generales sobre: la estructura de las ECS, contemplando su agrupación con criterios de troncalidad; los programas de formación (que deberán especificar los objetivos cualitativos y cuantitativos y las competencias profesionales que han de alcanzar los residentes a lo largo de cada uno de los cursos anuales); la formación para una nueva especialización (re-especialización); las áreas de capacitación específica; la acreditación de centros y unidades docentes; las comisiones de docencia; y las comisiones nacionales de especialidad. Regulando más detalladamente muchos de estos aspectos, que posteriormente fueron desarrollados a través de los Reales Decretos 1146/2006 y el 183/2008, que por su importancia serán estudiadas en apartados específicos de nuestro trabajo. MIR RESPONSABILIDAD DE RESIDENTES EN CIENCIAS DE LA SALUD, TUTORES Y ESPECIALISTAS
20 b) RD 1146/2006, de 6 de octubre, por el que se regula la relación laboral especial de residencia para la formación de especialistas en Ciencias de la Salud Regula la relación laboral especial de la residencia. Se conoce también como el estatuto del residente. Este RD establece por primera vez, y de una forma sistemática y pormenorizada, un marco general y homogéneo para todos los residentes con independencia del centro o unidad en que se realice su formación, asegurando un marco retributivo común y permitiendo, no obstante, que en los distintos servicios de salud, dentro de sus competencias, puedan establecerse diferencias específicas más adecuadas a sus propias políticas sanitarias. El capítulo II, relativo al contrato, fija, entre otras materias, la duración de este y los derechos y deberes de los residentes, destacando especialmente las disposiciones relativas a la jornada laboral, al sistema retributivo, así como a la suspensión y extinción del contrato. Finalmente, se regula también el procedimiento para la revisión de las evaluaciones anuales y finales.
21 3. Integración del MIR en la institución sanitaria. Relación laboral La primera cuestión que debemos plantear al estudiar el régimen legal o jurídico del MIR: ¿Cuál es y qué ley se le aplica? El MIR tiene doble naturaleza jurídica: z Laboral, de la que se deriva la obligación de realizar una prestación u obligación asistencial, cuyo origen es el contrato que le vincula a la institución sanitaria z Docente, de la que se deriva el derecho y deber a recibir una formación. A esta doble naturaleza jurídica responde la regulación de los Reales Decretos: 1. RD 1146/ 2006, para lo laboral. 2. RD 183/ 2008, para lo formativo. En una primera parte de nuestro trabajo, vamos a intentar resumir y comentar los aspectos más relevantes de la regulación laboral, en general, escasamente conocida por los MIR, que sí suelen conocer mejor los aspectos formativos o docentes. El MIR en el ámbito laboral queda configurado como una relación laboral de carácter especial, concepto básico del derecho laboral, pero que los mismos residentes no conocen bien su significado. Los trabajadores se diferencian básicamente por la norma que los regula. Los Facultativos Especialistas de Área (FEA) son personal estatutario cuya normativa está recogida en el estatuto marco (ley 55/2003). El personal funcionario, se rige por la ley de la función pública, en general, son normativas similares, ambas dependen del derecho administrativo. Los trabajadores de las empresas privadas, que constituyen la gran mayoría, son personal laboral común que se rigen por el derecho laboral (no por el derecho administrativo), siendo la norma básica que los regula, el Estatuto de los trabajadores y los convenios colectivos. Los MIR se laboralizan, pero con un tratamiento singularizado. MIR RESPONSABILIDAD DE RESIDENTES EN CIENCIAS DE LA SALUD, TUTORES Y ESPECIALISTAS
22 No se regulan por el Estatuto de los Trabajadores, sino por su normativa propia (otros ejemplos de personal laboral especial serían las empleadas de hogar, deportistas de élite). El gran valor e importancia de la normativa propia de los MIR, el Real Decreto 1146/2006, radica, en que por primera vez se establece un marco jurídico estable y homogéneo para todos los residentes y se introducen indiscutibles avances, respecto a la legislación anterior, como son: a) Se regula de forma clara, y por primera vez la jornada laboral b) Se mejora el sueldo, y se consolida para el futuro, al ligar las subidas a las del personal estatutario. c) Contempla para determinados supuestos, la existencia de prórrogas en el contrato. d) Se contempla un plan específico de recuperación, en caso de evaluaciones negativas. e) Introduce medidas de conciliación entre la vida laboral, y personal y familiar. El Real Decreto tiene carácter reglamentario, cumple un mandato de la Ley 44/2003, de ordenación de las profesiones sanitarias, con independencia del centro en el que realicen su formación, lo que va a asegurar la realización y cumplimiento de los programas formativos de una forma similar en todo el Estado, junto a la existencia de un régimen de derechos y deberes comunes para todos los residentes. Se estructura en tres capítulos, siete disposiciones adicionales, cuatro transitorias, una derogatoria y dos finales. El Capítulo I determina su objeto y ámbito de aplicación, así como el sistema de fuentes. El Capítulo II relativo al contrato fija, entre otras materias, su duración, los derechos y deberes de las partes, entre los que destacan las disposiciones relativas a la jornada laboral, al sistema retributivo, a la suspensión y extinción del contrato. El Capítulo III, contiene las previsiones relativas al régimen disciplinario. Las disposiciones adicionales regulan de forma novedosa aspectos relativos al personal con discapacidad, así como condiciones especiales para la protección integral contra la violencia de género.
23 3.1. Objeto del real decreto 1146/2006. Aspectos laborales El objeto del RD es regular la relación especial de residencia para la formación de especialistas en ciencias de la salud, de acuerdo a lo establecido en la Ley de ordenación de las profesiones sanitarias. También regula los derechos y obligaciones de este colectivo, que se aplicarán preferentemente según lo establecidos en sus disposiciones normativas y de forma supletoria por el estatuto de los trabajadores. Así lo determina el artículo 1.4 al señalar que “será de aplicación a los titulados universitarios que, previa, participación en la convocatoria anual de carácter nacional de pruebas selectivas, hayan accedido a una plaza en un centro o unidad docente acreditada, para el desarrollo de un programa de formación especializada en ciencias de la salud, mediante el sistema de residencia previsto en la ley para la obtención del título de especialista”. De su lectura deducimos que se establece un marco general homogéneo para todos los residentes, con independencia de la titularidad pública o privada del centro sanitario; sólo se exige la superación de la prueba selectiva anual. Los hospitales no pueden recurrir al contrato de residencia para cubrir sus necesidades asistenciales, el contrato debe cumplir el mandato legal. Los programas de formación especializada son los que aprueba y publica el Ministerio de Sanidad. 3.2. Contrato Es un elemento esencial, pues al exigirse contrato se profesionaliza la figura del MIR, a diferencia de muchos países de nuestro entorno, donde el residente se corresponde a una figura próxima al becario, con muchos menos derechos laborales. Se exige que sea por escrito. La figura del empresario o empleador corresponde a la entidad titular de la unidad docente acreditada para impartir la formación. Se exige un examen médico previo, para comprobar que no padece enfermedad, ni limitación incompatible con las actividades profesionales que exige el correspondiente programa formativo. No se trata de una vulneración del derecho a la intimidad del trabajador, sino de comprobar si su estado de salud pueda resultar una amenaza para él mismo, o para otras personas. No se puede rechazar al residente si padece una discapacidad que se pueda subsanar mejorando las condiciones de accesibilidad (se le debe ofrecer otra plaza en otra unidad docente que reúna las condiciones necesarias de accesibilidad). Lógicamente, no se superaría el examen MIR RESPONSABILIDAD DE RESIDENTES EN CIENCIAS DE LA SALUD, TUTORES Y ESPECIALISTAS
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