Manual PAIME

Fundación para la Protección Social de la OMC Manual PAIME 42 1/ RECEPCIÓN DE LLAMADA - PRIMERA ENTREVISTA 1/ RECEPCIÓN DE LLAMADA - PRIMERA ENTREVISTA PAIME DÍA: HORA: ATIENDE LA LLAMADA: Nº COL.: QUIÉN LLAMA: Nombre: Teléfono: Relación: [ ] ME [ ] Familiar [ ] Colega [ ] Superior jerárquico [ ] Otros: ¿Cómo ha sabido del PAIME? EXPLICACIÓN DEL PROGRAMA [ ] SI [ ] NO DATOS DEL MÉDICO ENFERMO: Nombre: DNI: Fecha de nacimiento: Sexo: Estado civil: Profesión: Especialidad: Número de hijos: Dónde trabaja: Dirección: Teléfonos: ¿Con quién vive?: Problema principal: Desde: Tratado o en tratamiento con el Dr.: Especialidad: Teléfonos: INFORMACIÓN SOBRE EL CASO: VALORACIÓN: Grado de voluntariedad: [ ] DVE [ ] DVI [ ] CC [ ] Denuncia Gravedad clínica: [ ] SI [ ] NO Observaciones: Riesgo para la praxis: [ ] SI [ ] NO Observaciones: ACORDADO: Alias: Primera Visita: ¿Ha sido informado del documento de aceptación de entrada al Programa?: [ ] SÍ [ ] NO