Manual PAIME

Fundación para la Protección Social de la OMC Manual PAIME 43 2/ ACEPTACIÓN DE ENTRADA AL PROGRAMA El/la Sr/a._______________________________________________, nombre ficticio que se le ha asignado en el momento de su acogida en el Programa y que consta en el registro confidencial de casos del programa de atención integral al médico/a enfermo/a (PAIME), y que de ahora en adelante será citado/a como el paciente, DECLARA ser médico/a, con ejercicio profesional en ______________________________________________, y MANIFIESTA su deseo de ser admitido/a en el PAIME, previa información de sus características, para ser atendido/a de su sufrimiento. Con esta finalidad el PACIENTE SE COMPROMETE A : 1. Seguir el tratamiento prescrito, acudir a las visitas de seguimiento y hacerse aquellas pruebas que le sean indicadas por su terapeuta según el tipo y la evolución de su proceso. 2. No abandonar el tratamiento hasta el momento que le sea dado el alta por su terapeuta. En caso que deseara dejar de recibir la asistencia del PAIME, lo tendrá que comunicar a su terapeuta. Por su lado, el PAIME : 1. Prestará los servicios asistenciales al alcance de la CLÍNICA/HOSPITAL___________________________ que pueda necesitar el paciente, con la especificidad y especialización características del Programa para que pueda alcan- zar su recuperación y estar capacitado para ejercer correctamente la medicina. 2. Preservará al máximo la confidencialidad con las siguientes excepciones: a) En caso de emergencia vital, momento en que esta situación se pondrá en conocimiento de las personas, familia- res o colegas, indicadas a los efectos por el paciente: Personas indicadas: Teléfonos de contacto: * ____________________________________ * __________________________________ * ____________________________________ * __________________________________ b) Cuando el paciente autorice a su médico terapeuta del PAIME a informar sobre su estado de salud a las siguientes personas: Personas autorizadas: Teléfonos de contacto: * ____________________________________ * __________________________________ * ____________________________________ * __________________________________ c) Asimismo, autorizo a la CLÍNICA/HOSPITAL____________________________ a comunicar al secretario del Colegio de Médicos de____________ cuando, en cumplimiento del artículo 102 del Código de Deontología, exista la sospecha de un riesgo de mala praxis que pueda poner en peligro la salud de terceras personas, o bien, si existe un incumplimiento de las indicaciones del terapeuta y o/de las prescripciones del contrato terapéutico, en el supuesto de que lo haya firmado. Si no desea que sus datos sean cedidos en los términos anteriormente señalados, puede ponerlo de manifiesto y enviar un correo electrónico a info@clinica-galatea.com . En caso de no recibir la comunicación en el plazo de 30 días desde el momento de la firma de este formulario, entenderemos que consiente la citada cesión. Le informamos que los datos personales facilitados serán incluidos en un fichero de la CLÍNICA/HOSPITAL _______________ con el fin de recibir los servicios asistenciales expresamente que la CLÍNICA/HOSPITAL _______________________ pueda tratar. Con dicha finalidad consiento expresamente que la CLÍNICA/HOSPITAL _______________________ pueda tratar mis datos de salud. En el supuesto de que proporcione datos relativos a otra persona física, con carácter previo a su inclusión, tendré que infor- marle de los extremos contenidos en esta cláusula. Podré ejercitar mis derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición para los tratamientos realizados por la CLÍNICA/ HOSPITAL__________________________ , mediante un correo electrónico dirigido a: ________@___________. Y, en muestra de su conformidad, el/la paciente firma este documento: Sr/a.: _________________________________________ (como paciente que inicia tratamiento al PAIME) _______________________, __ de___________ de 20__