Manual PAIME

Fundación para la Protección Social de la OMC Manual PAIME 44 3/ PROPUESTA DE DERIVACIÓN PARA INGRESO PAIME NOMBRE DEL PACIENTE: Edad: Teléfono: NOMBRE FAMILIAR DE CONTACTO: Teléfono: MOTIVO DEL INGRESO: ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS: ANTECEDENTES MÉDICOS: DIAGNÓSTICO PRINCIPAL: DIAGNÓSTICOS SECUNDARIOS: TRATAMIENTO ACTUAL: OBJETIVOS DEL INGRESO: Reingreso: [   ] SÍ Nº de reingreso: Fecha reingreso anterior: [   ] NO FECHA DE LA PROPUESTA: CON CONOCIMIENTO DEL COLEGIO OFICIAL DE: MÉDICO RESPONSABLE DE LA PROPUESTA: