Manual PAIME

Fundación para la Protección Social de la OMC Manual PAIME 52 8/ CONSENTIMIENTO INFORMADO En _______________________, a ____ de____________ de 20___. El Sr.________________________________________________________, nombre ficticio que se le ha asignado en el momento de la acogida al Programa y que consta en el registro confidencial de casos del Programa de Atención Integral al Médico Enfermo (PAIME-CAV) con el código _____________________, y de ahora en adelante mencionado como el paciente. DECLARA ser médico colegiado, con ejercicio profesional en ____________________________________, y MANIFESTA SU VOLUNTAD DE: • Ser admitido en el PAIME-CAV, previa información de sus características, para ser atendido de su alteración del comportamiento y/o abuso de sustancias: • Seguir el tratamiento prescrito, acudir a las visitas de seguimiento y someterse a las pruebas y demás indicaciones requeridas por su terapeuta según la evolución del proceso. • No abandonar el tratamiento hasta el momento del alta e informar a su terapeuta en caso que desee dejar de recibir la asistencia del PAIME-CAV. EL PAIME-CAV SE COMPROMETE A: I. Prestar los servicios asistenciales a su disposición que pueda necesitar el paciente, para conseguir su recuperación y reincorporación laboral si fuese posible. II. Prestar estos servicios con la especificidad y especialización características del programa. III. Preservar al máximo la confidencialidad con las siguientes excepciones: a) En caso de incumplimiento ó necesidad de contrato terapéutico se autoriza expresamente al terapeuta a comunicarlo al Coordinador del Programa. b) En caso de emergencia vital, momento en que esta situación se pondrá en conocimiento de las personas, familiares o compañeros, indicadas por el paciente: Personas indicadas: Teléfonos de contacto: __________________________________________ _____________________ __________________________________________ _____________________ c) No obstante de lo anterior el paciente autoriza a su terapeuta Dr. _______________________________ a recibir información sobre su estado de las siguientes personas del entorno familiar y laboral: Persona autorizada: Teléfono de contacto: __________________________________________ _____________________ __________________________________________ _____________________ Y, en muestra de su conformidad, el paciente firma este documento conjuntamente con su terapeuta: Sr.:__________________________________ Dr./Dra.:_______________________________ (como paciente atendido en el PAIME-CAV) (como médico terapeuta del PAIME-CAV)