Manual PAIME

Fundación para la Protección Social de la OMC Manual PAIME 53 9/ HISTORIA CLÍNICA Datos administrativos Fecha 1ª. consulta: N.º h.ª: Remitido por: Entidad: Terapeutas Tadi: Datos de filiación Nombre: Apellidos: Estado civil: Edad: Fecha de nacimiento: Hijos: Edades: DNI: Natural de: Domicilio: Localidad: CP: Provincia: Teléfonos: Móvil: Estudios: Trabajo: Persona allegada – responsable Nombre: Relación: Teléfono: Observaciones: 1.- Motivo de la consulta: 2.- Antecedentes psiquiátricos: 3.- Antecedentes médicos: